施工動到的電纜孔洞地點(diǎn)或編號(對可附紙張圖示):
要把施工中電纜溝路徑、動及的防火封堵板及其豎井、需掀開哪些部位的電纜溝蓋板、需挖開哪些防火防小動物的封堵點(diǎn)一一列出（對于較多的電纜孔洞或地點(diǎn)時(shí)，可另附）

對應(yīng)工作票號（與工作票號一致）：                           

 施工動到的電纜孔洞地點(diǎn)或編號

開挖時(shí)間

恢復(fù)時(shí)間

施工人員

運(yùn)行人員

備 注(驗(yàn)收合格打“√”)

月/日/時(shí)/分

月/日/時(shí)/分

(簽名)

(簽名)

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

工作結(jié)束驗(yàn)收情況(有無存在問題)：