? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?編號：

1、工作負責人（監護人）：職稱???? ?班組???? ?工作人員??????????????

2、工作地點和工作內容：???????????????????????????????????????????

3、計劃工作時間：自???? 年???? 月???? 日???? 時???? 分

???????????????? 至???? 年???? 月???? 日???? 時???? 分

1. 安全措施

（1）應拉開的開關和刀閘（注明編號） ：????????????????????????????

（2）應裝接地線位置（注明確實地點） ：????????????????????????????

（3）應設遮攔，應掛標示牌的地點：?????????????????????????????????

（4）工作票簽發人簽名：???????????????????????????????????????????

?收到工作票時間：????? 月????? 日????? 時????? 分

以下由工作許可人（配電室值班人員）填寫：

• 已拉開的開關和刀閘（注明編號） ：?????????????????????????????
• 應裝接地線位置（注明接地線和裝設地點） ：?????????????????????
• 應設遮攔，應掛標示牌（注明地點） ：???????????????????????????
• 工作許可人簽名：??????????? ??時間：?????? 月?????? 日

5、許可工作開始時間：? ??????年???? 月???? 日???? 時???? 分

???????????? 工作負責人簽名：??????? 許可人簽名：????????

6、工作負責人變動： 原負責人??????? 離去，變更為??????? 負責。

???????????? 工作負責人簽名：???????? 許可人簽名：???????????

7、工作票延期到：?????? 年?????? 月????? 日????? 時?? ???分

???????????? 工作負責人簽名：??????? 許可人簽名：???????????

8、工作終結及送電

（1）工作人員全部撤離，現場已清理完畢。

（2）接地線共????? 組已拆除，?????? 號處接地刀閘已斷開。

（3）臨時遮攔共????? 處已拆除，永久遮攔????? 處已恢復。

（4）標示牌共????? 處已拆除，更換標示牌????? 處已換完。

（5）全部工作于????? 年????? 月????? 日????? 時????? 分結束。

?工作負責人簽名：?????????????? ?許可人簽名：? ? ? ? ??